Epidermolisi bollosa acquisita

Cosa è l’epidermolisi bollosa acquisita e chi colpisce

L'epidermolisi bollosa acquisita è una rara malattia bollosa autoimmune caratterizzata dalla presenza di bolle tese sia sulla pelle che sulle mucose. A differenza dell’epidermolisi bollosa, l'epidermolisi bollosa acquisita non è ereditaria e di solito si manifesta nella vita adulta, in particolare nella quarta e quinta decade di vita. Possono essere colpiti i maschi e le femmine di tutte le razze (Gammon and Briggaman, 1993). L’incidenza stimata è di 0,2-0,5 casi per anno per milione di persone (Vorobyev et al, 2017).

Sintomi e caratteristiche cliniche dell’epidermolisi bollosa acquisita

Le diverse manifestazioni cliniche dell’epidermolisi bollosa acquisita consentono di farne una classificazione in differenti sottotipi:

- epidermolisi bollosa acquisita meccano-bollosa: colpisce le superfici cutanee soggette a trauma ed è la forma più comune, caratterizzata da vescicole e bolle tese sanguigne o piene di pus, presenti principalmente su superfici estensorie di mani, ginocchia, articolazioni delle dita, gomiti e caviglie (Pye, 1992). Talvolta c'è coinvolgimento mucosale con bolle che si formano nella bocca, nel naso, negli occhi, nella laringe, nell’esofago, nel tratto urinario, e che si rompono facilmente (Fine, 1992). Le lesioni guariscono lasciando importanti cicatrici e milia;quelle che vedono un coinvolgimento del cuoio capelluto, guariscono con alopecia cicatriziale (Yeh et al, 2003). Questa forma di epidermolisi bollosa acquisita ha aspetti clinici simili alla epidermolisi bollosa distrofica che è una malattia ereditaria in cui il gene mutato e quello relativo al collagene VII autoantigene classico della forma autoimmune.

- epidermolisi bollosa acquisita infiammatoria: è caratterizzata da diffuse vescicole e bolle tese, non localizzate in siti soggetti a traumi; rossore generalizzato; prurito e formazione di placche. Le bolle guariscono lasciando cicatrici minime e milia. Questa forma di epidermolisi bollosa acquisita somiglia al pemfigoide bolloso o dermatite bollosa ad IgA lineari

- epidermolisi bollosa acquisita con predominante coinvolgimento della mucosa: le membrane mucosali coinvolte includono quella buccale, gengivale, palatale, congiuntivale, rinofaringea, esofagea, rettale e genitale. Può causare significative cicatrici e disfunzioni della mucosa. Questa forma di epidermolisi bollosa acquisita viene inclusa nel gruppo eterogeneo dei pemfigoide delle mucose (Chan et al, 2002).

È stato segnalato che l’epidermolisi bollosa acquisita è di frequente associata ad altre malattie, tra cui il lupus eritematoso sistemico, la malattia infiammatoria intestinale, amiloidosi, il mieloma multiplo, la tiroidite e il diabete mellito (Scott and Ahmed, 1998).

Eziologia dell’epidermolisi bollosa acquisita

Nei pazienti affetti da epidermolisi bollosa acquisita è stata rilevata la presenza di autoanticorpi di classe IgG diretti prevalentemente verso il dominio non collagenico 1 (NC1) del collagene di tipo VII, principale componente strutturale delle fibrille di ancoraggio che collegano la membrana basale al derma sottostante. Ciò causa la rottura delle fibrille con conseguente formazione di bolle appena sotto l'epidermide (Gammon and Briggaman, 1993). Modelli in vitro ed in vivo hanno dimostrato il ruolo degli anticorpi rivolti verso il collagene VII in questa patologia (Sitaru et al, 2005; Chen et al, 2007). Il motivo per cui vengono prodotti autoanticorpi è però ancora sconosciuto.

Diagnosi dell’epidermolisi bollosa acquisita

Per confermare una diagnosi di epidermolisi bollosa acquisita può essere eseguita una biopsia cutanea, che mostra la presenza di una bolla subepidermica e di un infiltrato di cellule infiammatorie nel derma, non sempre presente in tutti i pazienti (Gammon, 1988; Woodley et al, 1984). Tramite immunofluorescenza diretta su cute perilesionale è possibile evidenziare la presenza di IgG che si depositano lungo la giunzione dermo-epidermica; in alcuni casi è presente anche il deposito lineare di componenti del complemento (C3) (Woodley et al, 1993). L’immunofluorescenza indiretta su cute sana permette di evidenziare la presenza di autoanticorpi circolanti, con un anticorpo anti-Ig umana marcato con una sostanza fluorescente che si lega agli autoanticorpi sierici del paziente che legano la giunzione dermo-epidermica. Più sensibile e informativo è il saggio di immunofluorescenza indiretta su cute separata ottenuta mediante l’immersione della cute in soluzione salina. Questo saggio permette di evidenziare il legame degli autoanticorpi sul versante dermico del distacco, confermando la reattività verso il collagene VII fibrilla di ancoraggio ivi localizzata, e quindi la diagnosi di epidermolisi bollosa acquisita (Gammon et al, 1984). E’ disponibile in commercio un saggio di immunoassorbimento legato ad enzima (ELISA) su siero di paziente che permette di valutare la presenza di anticorpi specifici verso il collagene VII (Saleh et al, 2011).

Infine, è stato dimostrato il valore diagnostico di una determinata configurazione di deposito lineare di IgG e/o C3 alla giunzione dermo-epidermica ottenuta mediante immunofluorescenza diretta. Si tratta di un deposito lineare con aspetto a “u” caratteristico nei pazienti di epidermolisi bollosa acquisita rispetto a quello con aspetto an “n” caratteristico nei pazienti con pemfigoide bolloso (Terra et al, 2013).

Trattamento dell’epidermolisi bollosa acquisita

Il trattamento dell’epidermolisi bollosa acquisita può essere difficile: l'obiettivo principale è bloccare la formazione delle bolle, promuovere la guarigione, prevenendo le complicanze. I pazienti sono inizialmente trattati con corticosteroidi sistemici ad alte dosi. Possono essere usati in combinazione con quest’ultimi o in monoterapia agenti antinfiammatori, quali dapsone, fenitoina, colchicina, oppure immunosoppressori quali metotrexato, azatioprina, ciclofosfamide e ciclosporina, anche se questi hanno fatto registrare uno scarso successo (Yeh et al, 2003). Sembra, infatti, che questi farmaci forniscano un sollievo temporaneo e nonostante il loro uso a dosi terapeutiche per lungo termine, spesso si osserva la recidiva di malattia. In un numero limitato di pazienti, sono state utilizzate altre modalità di trattamento con un certo successo, tra cui plasmaferesi, e terapia con immunoglobuline per via endovenosa (Engineer et al, 2001).

Oltre ai trattamenti sistemici, altre importanti strategie di gestione includono: trattamento di qualsiasi malattia di base; consultazione con altri specialisti come il dentista e l'oftalmologo; evitare traumi fisici diretti sulle superfici della pelle. Infine, è bene evitare cibi duri o alimenti con alto contenuto di acido in pazienti con coinvolgimento orale in quanto possono esacerbare le lesioni esistenti e produrne di nuove (Yeh et al, 2003).

Prognosi dell’epidermolisi bollosa acquisita

L’epidermolisi bollosa acquisita ha un decorso cronico, caratterizzato da periodi di remissioni parziali alternati con esacerbazioni (Fine, 1992). La sua gravità dipende dal grado di coinvolgimento della pelle e delle mucose (Gammon and Briggmann, 1993). Se curati e trattati adeguatamente, i pazienti possono aspettarsi di godere di una normale vita quotidiana. I problemi che possono sorgere includono: infezione di ferite aperte e piaghe; gravi cicatrici che possono causare deformità e restrizione del movimento; malattia parodontale; cicatrici congiuntivali e cecità; effetti collaterali da farmaco. 

Sperimentazioni cliniche di nuovi farmaci in corso per la cura dell’epidermolisi bollosa acquisita

Referenze

• Chan LS, Ahmed AR, Anhalt GJ et al. The first international consensus on mucous membrane pemphigoid: definition, diagnostic criteria, pathogenic factors, medical treatment, and prognostic indicators. Arch Dermatol 2002;138:370–9
• Chen M, Doostan A, Bandyopadhyay P et al. The cartilage matrix protein subdomain of type VII collagen is pathogenic for epidermolysis bullosa acquisita. Am J Pathol 2007;170:2009–2018
• Engineer L, Ahmed AR. Emerging treatment for epidermolysis bullosa acquisita. J Am Acad Dermatol 2001;44:818- 828
• Fine JD. Bullous diseases. In Moschella SL, Hurley HJ (eds): Dermatology, ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1992: pp 656-68
• Gammon WR. Epidermolysis bullosa acquisita. Semin Dermatol 1988;7:218-224
• Gammon WR, Briggaman RA. Epidermolysis bullosa acquisita and bullous systemic lupus erythematosus: Diseases of autoimmunity to type VII collagen: Bullous diseases. Dermatol Clin 1993;11:535-547
• Gammon WR, Briggaman RA, Inman AO, Queen LL, Wheeler CE. Differentiating anti-lamina lucida and antisublamina densa anti-BMZ antibodies by indirect immunofluorescence on 1.0 M sodium chloride-separated skin. J Invest Dermatol 1984;82:139-144
• Pye RJ. Bullous eruptions. In Champion RH, Burton JL, Ebling FJG (eds): Rook/ Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology, ed 5. Oxford, Blackwell Scientific, 1992: pp 1638-1665
• Saleh MA, Ishii K, Kim YJ et al. Development of NC1 and NC2 domains of type VII collagen ELISA for the diagnosis and analysis of the time course of epidermolysis bullosa acquisita patients. J Dermatol Sci 2011;62:169–175
• Scott JE, Ahmed AR. The blistering diseases. Med Clin N Am 1998;82:1239-1283
• Sitaru C, Mihai S, Otto C et al. Induction of dermal-epidermal separation in mice by passive transfer of antibodies specific to type VII collagen. J Clin Invest 2005;115:870–878
• Terra JB, Meijer JM, Jonkman MF, Diercks GF. The n- vs. u-serration is a learnable criterion to differentiate pemphigoid from epidermolysis bullosa acquisita in direct immunofluorescence serration pattern analysis. Br J Dermatol 2013;169:100-5
• Vorobyev A, Ludwig RJ, Schmidt E. Clinical features and diagnosis of epidermolysis bullosa acquisita. Expert Rev Clin Immunol 2017;13:157-169
• Woodley DT, Briggaman RA, O’Keefe EJ et al. Identification of the skin basement membrane autoantigen in epidermolysis bullosa acquisita. N Engl J Med 1984;310:1007-1013
• Woodley DT, Gammon WR, Briggaman RA. Epidermolysis bullosa acquisita: Autoimmunity to type VII collagen. In Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, et a1 (eds): Dermatol- ogy in General Medicine, ed 4. New York, McGraw-Hill, 1993: pp 630-635
• Yeh SW, Ahmed B, Sami N, Ahmed AR. Blistering disorders: diagnosis and treatment.
• Dermathol Ther 2003;16:214-223